RECOMENDACIONES PARA LA SOLICITUD DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN LA CIRUGÍA ELECTIVA

DR GUSTAVO C. SANCHEZ

MEDICO ESPECIALISTA JERARQUIZADO EN MEDICINA FAMILIAR

MEDICO AUDITOR DE CO.CE.B.A.

 

OBJETIVO: DELIMITAR CUÁLES SON LAS PRÁCTICAS QUE DEBIERAN SER SOLICITADAS PARA LAS CIRUGÍAS  EN EL PACIENTE SANO /ASINTOMÁTICO

 

MÉTODO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DE AGENCIAS INTERNACIONALES PARA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS MÉDICAS

 

DEFINICIÓN OPERATIVA:¿ QUÉ ES VALORACIÓN PREOPERATORIA?

La valoración preoperatoria es el estudio global del paciente sometido a una intervención quirúrgica con el fin de disminuir la morbimortalidad peri y postoperatoria, y aumentar el bienestar físico y psicológico del paciente.

Este objetivo se logra al detectar las alteraciones preexistentes que pueden suponer un riesgo para el paciente quirúrgico; además de lo cual se buscará mejorar al máximo el estado físico del paciente mediante el tratamiento más adecuado, ajustando el tratamiento farmacológico habitual y valorando las posibles interacciones con los fármacos administrados durante el período perioperatorio, así como también reducir la ansiedad, y obtener el consentimiento del paciente tras proporcionarle la información adecuada.(1)

DESARROLLO DEL TEMA

¿POR QUÉ CONSIDERAMOS IMPORTANTE UNA EVALUACIÓN PREOPERATORIA? El interés de realizar una valoración preoperatoria mediante estudios complementarios es evidente en los casos en los que la historia clínica del paciente o la cirugía propiamente dicha, así lo indican. Sin embargo, en paciente quirúrgicos, sin antecedentes patológicos conocidos y con una exploración física normal, no está clara la necesidad de realizar estas investigaciones teniendo en cuenta el alto porcentaje de resultados falsos positivos que generan, dando lugar a una serie de pruebas y tratamientos que no benefician al paciente y consumen tanto recursos como tiempo.

¿QUÉ COMPONENTES TIENE UNA EVALUACIÓN PREOPERATORIA?

Conozcamos primero cuáles son los componentes de una evaluación preoperatoria

Los componentes de la valoración preoperatoria recomendados por el Colegio de Médicos de Barcelona 1 y por la SEDAR 10 son(1)

! Revisión de la historia clínica

! Anamnesis

! Exploración física

! Solicitud de pruebas complementarias: radiografía de tórax, electrocardiograma y pruebas

analíticas

! Establecimiento del riesgo anestésico-quirúrgico

! Información al paciente y obtención de su consentimiento

! Prescripción de la premedicación anestésica

La revisión de la historia clínica y la anamnesis deberían detectar posibles alteraciones patológicas, hábitos tóxicos, alergias, antecedentes médicos, quirúrgicos y transfusionales, antecedentes anestésicos propios y familiares, medicaciones concomitantes y el grado de ansiedad.

La exploración física debería centrarse especialmente sobre los sistemas cardiocirculatorio, respiratorio y nervioso. Es imprescindible valorar la accesibilidad de la vía aérea, los accesos vasculares y los lugares de punción para la anestesia locorregional.

Las pruebas complementarias deberían solicitarse en función de la anamnesis y de la exploración física o cuando sea necesario disponer de valores basales para comprobar la evolución postoperatoria.

El riesgo anestésico-quirúrgico es la posibilidad de que se produzcan complicaciones graves, especialmente la muerte, en el período perioperatorio. Este riesgo puede derivar del estado físico del paciente, de la anestesia y de la operación. El factor principal que determina el riesgo anestésico-quirúrgico es el estado previo del paciente.

La información suministrada al paciente y/o familiar responsable debería ser comprensible, verificando que es consciente del riesgo potencial de todo acto anestésico, así como de los alcances de la suscripción  del consentimiento informado.

La premedicación anestésica consiste en la administración de fármacos en las horas precedentes a la operación para reducir la ansiedad del paciente y prevenir algunas complicaciones de la anestesia y de la cirugía.

¿CUÁNDO SON ÚTILES LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRE OPERATORIAS?

Se considera que una prueba preoperatoria es útil cuando el resultado anormal detectado en la misma puede condicionar un cambio en el manejo del paciente. En la valoración preoperatoria es fundamental la realización o revisión de la historia clínica y de la exploración física: por sí solas, si se realizan adecuadamente, son capaces de detectar el 97% de las alteraciones preexistentes.

Sin embargo, se discute la utilidad de las pruebas complementarias preoperatorias solicitadas  rutinariamente. Las pruebas complementarias realizadas de forma indiscriminada y no justificadas por la sospecha de enfermedad producen un gran número de resultados anormales que en algunos casos obliga a repetir las pruebas o a solicitar otras distintas más agresivas que pueden ocasionar un riesgo para el paciente, además de aumentar el grado de confusión y ansiedad del mismo.

¿CUÁLES SON LAS PRUEBAS SOLICITADAS EN FORMA RUTINARIA?

La valoración preoperatoria suele incluir a menudo radiografías de tórax (Rx tórax), electrocardiogramas (ECG) y pruebas de laboratorio como hemograma, básico de coagulación(hemostasia), electrolitos, nitrógeno ureico y/o creatinina y glucemia, que involucran a diversas especialidades como anestesia, cirugía, fisiología clínica, bioquímica y radiología.

¿SON COSTOSAS LAS VALORACIONES COMPLEMENTARIAS?

A pesar de que las pruebas habitualmente realizadas en la valoración preoperatoria sean, individualmente, de bajo coste, debido a su frecuente solicitud pueden suponer una importante carga económica (costos directos) que sumado a la carga social en jornadas laborales perdidas, tiempo e incomodidades para los pacientes, pueden originar unos costos indirectos e intangibles considerables.

¿POR QUÉ SE REALIZA UNA VALORACIÓN COMPLEMENTARIA PREOPERATORIA?

La práctica de la valoración preoperatoria podría estar influenciada por distintas motivaciones, a saber:

a)      - Reconocer patologías asintomáticas que puedan precisar un tratamiento prequirúrgico o un cambio en el manejo anestésico o quirúrgico del paciente, por la existencia de una valoración preoperatoria organizada o consulta preoperatoria específica

b)      Prevenir posibles complicaciones postquirúrgicas, por la aplicación de un protocolo de actuación selectivo

c)      .Establecer una base de referencia que permita valorar cambios clínicos en el futuro

d)      Aprovechar esta evaluación preoperatoria para realizar un cribaje de oportunidad en pacientes que se consideran de alto riesgo para determinadas patologías

e)      , por la actitud defensiva de los profesionales ante posibles reclamaciones judiciales,

f)        y por el acceso insuficiente de la información científica a los profesionales.

Teniendo en cuenta los factores de incertidumbre mencionados anteriormente, así como la inquietud que provoca el ritmo de crecimiento del gasto sanitario y, la falta de conocimiento sobre la práctica preoperatoria que actualmente se está realizando en nuestro medio, hemos decidido conocer y diseñar esta recomendación para que sea discutida y evaluada, para luego comenzar a implementarla a fin de ser racionales en el gasto en salud sin descuidar en absoluto la calidad de nuestras prestaciones

RESULTADOS DE LOS INFORMES EMITIDOS POR LOS ORGANISMOS ENCARGADOS DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD

De la síntesis realizada por el INHATA(International Network of Agencies for Health Texchnology Assesment), que significa Red Internacional de Agencias para la Evaluación de Tecnología Sanitaria, todos los informes considerados, excepto el realizado en Cataluña, consideran entre sus objetivos la realización de una revisión de la evidencia disponible que permita apoyar la toma de decisiones sobre cómo realizar una valoración preoperatoria en cirugía programada.

Además de realizar dicha evaluación, los informes elaborados en Suecia, Francia y Cataluña se plantearon como objetivo, describir la práctica habitual en cada uno de sus países en el momento en que se publicaron los informes así como conocer las actitudes de los cirujanos y anestesistas sobre el conocimiento científico que sustenta esta práctica y la necesidad de modificarla.

Por otra parte, el documento francés considera interesante conocer, además, si los resultados de estos exámenes preoperatorios modifican de forma significativa las decisiones médicas, así como el estado de salud de los pacientes a corto y a largo plazo.

La agencia de los Países Bajos se propuso además conocer en la práctica como debería organizarse la valoración preoperatoria.

Para definir la evaluación complementaria preoperatoria, las distintas agencias clasificaron a sus pacientes quirúrgicos electivos en(2)

a)      Pacientes asintomáticos o ASA I( Paciente sano)

b)      Pacientes sintomáticos o con patología (ASA distinto de I).

Esta clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología, clasifica en grados de II a V las siguientes condiciones:

II) Enfermedad sistémica leve, sin limitación funcional,

III) Cualquier enfermedad sistémica grave, con limitación funcional,

IV) Cualquier enfermedad sistémica grave que constituya una amenaza para la vida del paciente y

V) Paciente moribundo, sin una esperanza de vida de más de 24 horas con o sin operación

Evidentemente, esta clasificación de los pacientes exige una valoración previa del estado clínico del paciente por parte del cirujano o anestesista a través de una historia clínica y una exploración.

ESTUDIOS A SOLICITAR Y RECOMENDACIÓN(3)

RX TORAX: en los pacientes asintomáticos, no se solicitará de rutina salvo en las siguientes condiciones:

1)      mayores de 60 años

2)      fumadores de más de 20 cigarrillos por día

3)      obesos con IMC (índice de masa corporal) mayor de 30

El último informe de revisión publicado (NCCHTA 97) (The National Coordinating Centre for Health Technology Assessment) sostiene que no existe evidencia que apoye la realización de radiografías de tórax en los pacientes asintomáticos, ya que considera que no existe evidencia que demuestre que la política de no realizar esta prueba puede llevar a peores resultados para los pacientes, pues sólo el 2% de las radiografías realizadas implican un cambio en el manejo de los pacientes, lo que sugiere un alto costo e inconvenientes de orden laboral, personal y de infraestructura, con un beneficio potencial muy limitado.

A su vez en los pacientes sintomáticos, el consenso se estableció para aquellos pacientes con patología respiratoria, patología cardiovascular y/o aquellos pacientes con antecedentes de cáncer y riesgo de metástasis.

ECG: para los pacientes asintomáticos, la recomendación avala que se realice el mismo a partir de la edad de 50 y más para varones y 60 y más para las mujeres(3). El informe de Osteba( Agencia de evaluación de tecnología sanitaria del País Vasco)(4) recomienda la realización del mismo a partir de los 40 años si no tiene uno de base en algún momento de su vida.

Nuevamente, el informe de NCCHTA argumenta que la evidencia no apoya la política de realizar un electrocardiograma preoperatorio en todos los pacientes, aunque tampoco demuestra que este criterio sea nocivo. Solo en el 2% de los pacientes la realización de esta prueba daría lugar a un cambio en el manejo clínico habitual, por lo que es improbable que el hecho de realizar un ECG rutinario alcance importantes beneficios para los pacientes.

En los pacientes sintomáticos, todos los informes consideran aconsejable realizar un ECG preoperatorio en pacientes con antecedentes personales o signos de patología cardiovascular, incluído las arritmias.

Además, los informes realizados en Francia (ANDEM 92) y en Holanda (GR 97) recomiendan también su utilización en enfermedades asociadas a patología cardiaca/vascular como son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y tratamiento con fármacos cardiotóxicos o arritmogénicos, los trastornos electrolíticos, antecedente de radioterapia torácica y patología pulmonar.

HEMOGRAMA: en pacientes asintomáticos sólo se considerará su solicitud ante las siguientes condiciones:

1)      menor de un año

2)      mayor de 60 años

3)      mujeres en edad fértil

4)      cirugía que se prevee con sangrado mayor de 500cc

En pacientes sintomáticos, la solicitud será en forma regular en estas situaciones:

1)      anemia previa

2)      trastornos de la coagulación

3)      cáncer

4)      epoc

5)      enfermedad renal

6)      hta

HEMOSTASIA: en pacientes asintomáticos se solicitará en las siguientes condiciones:

1)      cuando la anamnesis sugiere trastornos de la hemostasia

2)      menores de un año o personas no interrogables

3)      bebedores de más de 500ccde vino al día o equivalente(4)

4)      cirugía presumiblemente complicada para hemostasia

SBU(Swedish Council on Technology Assessment in Health Care) argumenta que la evidencia disponible no apoya la realización de pruebas que determinan el riesgo de sangrado en todos los pacientes ya que la prevalencia de alteraciones del sistema de coagulación clínicamente importantes en pacientes asintomáticos es muy pequeña. Esto da lugar a que se identifiquen cientos de falsos positivos por cada caso confirmado y se estima que el costo por cada caso con alteración de la hemostasia diagnosticado es de 1,1 millones de dólares USA en 1979.

 

En los pacientes sintomáticos Sólo el informe holandés (GR 94) hace referencia a la realización de pruebas de hemostasia en sintomáticos, recomendando su realización en pacientes con neoplasias evolucionadas, alteraciones de la hemostasia probada, enfermedades hepáticas o tratamiento con anticoagulantes orales.

BIOQUÍMICA GENERAL: algunas agencias de evaluación las desaconsejan en absoluto; otras recomiendan la solicitud de urea o creatinina( no ambas) así como glucemia a partir de los 40 años(4); el uso de ionograma es desaconsejado, ya que aún en presencia de hipopotasemia, ésta no aumenta las complicaciones anestésicas.

•En los pacientes sintomáticos se considerarán los siguientes grupos:

1) Pacientes en tratamiento con:
- diuréticos (creatinina, potasio)
- digoxina (creatinina, potasio)
- corticoides (glucosa, potasio)
2) Pacientes diabéticos
3) Enfermos renales
4) Hipertensión arterial severa

INMUNOHEMATOLOGÍA: sólo se solicitará en caso de ser previsto la realización de transfusiones( informes de Holanda y Francia)

ANÁLISIS DE ORINA: en el informe de Osteba se indica su realización en caso de pacientes que serán sometidos a recambio protésico o previo a manipulación de la vía urinaria. En el Reino Unido(NCCHTA 97) se recomienda su realización en mujeres ante la sospecha de infección urinaria mediante tiras reactivas, completando el estudio con cultivo y tipificación en los casos positivos.

ASPECTOS ECONÓMICOS

En los documentos (SBU 92, OSTEBA 94) se consideró que las investigaciones preoperatorias tenían un gran impacto económico en el sistema sanitario.

Haciendo las indicaciones más restrictivas según la evidencia disponible, las consecuencias económicas podrían ser las siguientes:

1)Ahorro a corto plazo en costos variables: la realización de menos pruebas liberaría recursos que podrían ser empleados en otros propósitos.-

2)Ahorro como resultado de menor número de falsos positivos, que además podrían dar lugar a posponer intervenciones.

En el informe sueco se estimó que el costo por hallazgo que deriva en acciones, cuesta entre 5.000 y 11.000 coronas suecas de 1989 (costo equivalente: 958 a 2.117 dólares USA en 1998), lo que es 10 a 20 veces mayor que el costo original de la investigación preoperatoria.

En Suecia, los costos anuales generados por la evaluación preoperatoria se estiman en 281 millones de coronas suecas en 1989 (costo equivalente: 54,10 millones de dólares USA en 1998).

En el País Vasco, se realizó una estimación de la reducción de los costes anuales según diferentes hipótesis de aplicación del protocolo recomendado. Se determinó que el 29,25% de los pacientes a los que se les iba a practicar un procedimiento quirúrgico programado en el País Vasco eran asintomáticos o se clasificaban como ASA I.

En el caso que se aplicase el protocolo recomendado en la totalidad de estos pacientes, la repercusión económica podría ser considerable, ya que supondría la liberación estimada de 275 millones de pesetas en 1992 (costo equivalente: 2,86 millones de dólares USA en 1998).

 

UN EJEMPLO CATEGÓRICO SERVIRÁ PARA TOMAR REAL DIMENSIÓN DE ESTE TEMA

En el trabajo realizado por Schein et al, se estudió en forma prospectiva, por más de 10 años una población de 18.189 pacientes, a los cuales se le realizaron 19.557 intervenciones de cataratas. Los pacientes fueron randomizados en dos grupos, a los cuales se le realizó estudios complementarios(grupo 1 ) además de la historia clínica completa, y otro grupo(grupo 2) al cual sólose le realizó la historia clínica completa según protocolo.

Se utilizaron como medida de la efectividad de los estudios solicitados, las complicaciones del día de la cirugía y de los 7 días posteriores.

La tasa de complicaciones fue la misma en los dos grupos( 31,3 por mil)

Tampoco hubo diferencias en las complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias.

No hubo diferencias cuando se dividió a los dos grupos en subgrupos por sexo, edad, estado de salud previo e historia clínica.

El estudio en cuestión demostró que la solicitud de rutina preoperatoria en la cirugía mínimamente invasiva, no estaría justificada.(5)

CONCLUSIONES

El uso indiscriminado de estudios complementarios prequirúrgicos, sin tener en cuenta el perfil individual del sujeto, sin medir la efectividad esperada para disminuir los riesgos anestésicos, de supresión del dolor y/o de las complicaciones postoperatorias esperadas, ha hecho que una masa de recursos económicos sean destinados en forma constante a fines que no parecen ser los adecuados.

El esfuerzo de diversas agencias de evaluación de tecnología sanitaria, a través de la revisión sistemática de la información médica disponible, y la implementación de encuestas y trabajos de difusión entre los profesionales involucrados, ha permitido la realización de este informe, con el fin de optimizar el uso de recurso económicos y brindar la mejor calidad de atención a los pacientes.

Es de esperar que en el futuro, los efectores de salud decidan por consenso y convicción, adherir a esta clase de recomendaciones que, lejos de intentar limitar el accionar de los profesionales, busca generar conciencia sobre el mejor uso de la tecnología disponible.

ANEXO 1

Un gran avance en los resultados post quirúrgicos se ha observado a partir de la implementación de las cirugías conocidas como "Cirugías de rápido recambio"( Fast track surgery). Las mismas se caracterizan por ser cirugías electivas, en las cuales se realizan anestesias epidurales, regionales y/o generales de escasa duración( ver ejemplo de Schein et al), mínimamente invasivas, con un adecuado control del dolor y terapia postoperatoria de rehabilitación intensiva.

Descartada la evaluación natural como patología que realizan las condiciones que se enumerarán a continuación, las mismas son ejemplos a tener en cuenta para decidir la implementación de la recomendación presentada.

Ëstas se dividen en cirugías de 24 hs o ambulatorias y las de corta estadía( 1 a 4 días)

Ejemplos de las primeras son:Reconstrucción artroscópica de rodilla y hombro

Histerectomía vaginal

Fundo plicatura gástrica(laparoscópica)

Esplenectomía laparoscópica

Mastectomía simple

Colecistectomía laparoscópica, etc

Ejemplos de las segundas son: Colectomía segmentaria

Reemplazo total de cadera y/o rodilla

Lobectomía y/o neumnectomía

Prostatectomía

Reconstrucción vascular periférica

Aneurismectomía de aorta, etc

Pensado en estos términos, tenemos por delante una tarea ardua pero productiva con el fin de mejorar para nuestros pacientes la calidad de prestación individual, como para la sociedad en su conjunto, devolviendo antes, mejor y a un menor costo a los individuos que de ella provienen(6)

BIBLIOGRAFÍA

1)Oliva G y col:La valoración preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes:práctica y opinión de los profesionales implicados. InformeTecnic. INO3/2002-abril 2002

2) Keats AS. The ASA classification of physical status-A recapitulation. Anesthesiology 1978; 49(4):233-9.

3)Synthesis of INHATA Agencies Report: Valoración preoperatoria en cirugía programada. Dic 1999

4)Informe Osteba: Evaluación preoperatoria- Protocolo para el paciente sano/asintomático. 1/3/94

5)Schein, O et al: The value of routine Preoperative medical testing before cataract surgery. NEJM 2000; 342:168-75

6)Wilmore, D et al: Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322:473-476(24 february)